當(dāng)前位置：湖南省醫(yī)療保障局解讀《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》
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一、出臺的背景和過程
2021年1月,，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）,，明確要求：統(tǒng)籌制度安排，明確決策層級和權(quán)限,，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化,。黨的二十大報告強(qiáng)調(diào)，要健全覆蓋全民,、統(tǒng)籌城鄉(xiāng),、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范,、可持續(xù)的多層次社會保障體系,。健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,，完善大病保險和醫(yī)療救助制度。為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神,，在“十四五”期間積極推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作,，實現(xiàn)全省居民醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡,，制度可持續(xù)發(fā)展,，我們在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，研究起草了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《居民醫(yī)保實施辦法》）,，多次征求了各市州,、縣市區(qū)醫(yī)保部門意見，并在省醫(yī)保局官網(wǎng)上公開征求了社會公眾意見,，書面征求了省直相關(guān)部門意見,、各市州人民政府意見，根據(jù)各方面意見建議進(jìn)行修改完善,。2022年12月19日,，省政府常務(wù)會議審議并原則通過《居民醫(yī)保實施辦法》?！毒用襻t(yī)保實施辦法》自2023年1月1日起施行,。
二、主要內(nèi)容
《居民醫(yī)保實施辦法》共68條,，分為十章,，包括：總則,、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)、參保與繳費,、征收服務(wù),、基金管理、醫(yī)療保險待遇,、醫(yī)療服務(wù)管理,、經(jīng)辦能力建設(shè)、監(jiān)督管理,、附則,。
（一）明確居民醫(yī)保遵循的基本原則。堅持全覆蓋,、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù),；堅持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng),；堅持互助共濟(jì),，居民個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合；堅持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合,，居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇,；堅持以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余,，確保制度可持續(xù)發(fā)展。
（二）統(tǒng)一明確居民醫(yī)保參保繳費政策,。除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外,，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式,。居民醫(yī)保財政補(bǔ)助執(zhí)行中央制定的國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),，所需經(jīng)費由中央與地方按比例分擔(dān)。完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，每年7月底前由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費,，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇,。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。落實困難人員參保分類資助政策,。對特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴(yán)重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予50%的資助,。
（三）統(tǒng)一規(guī)定居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn),。居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費當(dāng)年9月1日至次年12月31日,。
居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn),。居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn),。同一結(jié)算年度內(nèi),，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元,；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元,；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元,。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的,，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計算,。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過3000元。
參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，由居民醫(yī)保基金按比例支付,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%,；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例82%,；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%,；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%,。完善起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費用的10%—20%,。居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院最高實際支付限額,。一個自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理,、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元,。
參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外,，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付,。促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案,、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點,。
全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，完善慢特病門診保障政策,，落實高血壓,、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫(yī)療保障資金規(guī)?？刂圃诋?dāng)年居民醫(yī)?；鹂傤~的20%左右，根據(jù)實際需要動態(tài)調(diào)整,。
居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用,，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,。對特困人員,、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%,。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補(bǔ)償：0至3萬元（含）部分報銷60%,，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%,，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%,。大病保險年度最高支付限額為40萬元,。對特困人員、低保對象,、返貧致貧人口,，在扣除大病保險起付線以后,，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額,。
居民醫(yī)?；饘⒈＞用竦漠a(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元,；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元,；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用,，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付,。
（四）切實加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度,，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理,、必要的醫(yī)療服務(wù),，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效,、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品,、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理,、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費用占比,。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品,、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認(rèn)同意自費。原則上,，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%,，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。
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